Pósturinn réttlætir læknamistök Sævar Þór Jónsson skrifar 25. apríl 2023 14:31 Ekki er ýkja langt síðan að upp komst um röð mistaka sem gerð voru við greiningu skjólstæðinga Krabbameinsfélagsins. Afleiðingar þeirra mistaka voru skelfilegar fyrir suma skjólstæðinga félagsins og enn þá er verið að vinna úr málum fjölmargra þeirra. Málin eru fleiri en rötuðu í fréttir á sínum tíma og mörg þeirra vekja upp spurningar um gæðamál innan heilbrigðiskerfisins almennt. Á lögmannsstofu minni höfum við aðstoðað marga að sækja bætur vegna misalvarlegra mistaka. Þótt vel hafi gengið að sækja bætur í mörgum málum þá fær maður stundum á tilfinninguna að kerfið leggi meiri áherslu á að verji sjálft sig en að gangast við mistökum og læra af þeim líkt og eðlilegt ætti að vera innan faglegra þjónustugreina. Þessi tregða innan kerfisins hefur endurspeglast í þeim afsökunum eða ástæðum sem gefnar hafa verið upp fyrir því að mistökin hafi átt sér stað. Þær hafa verið fjölmargar, allt frá því að vera að starfsmaður sé kominn á aldur, starfsmaður hafi verið að sinna of mörgum verkefnum, starfsmaður hafi ekki sinnt starfi sínu sem skyldi vegna persónulegra vandamála og jafnvel hefur fjárskortur verið nefndur. Steininn tók úr í einu máli sem er mér sérstaklega minnisstætt en þar hafði krabbamein verið greint löngu seinna en tilefni gaf til. Upplýsingum, sem gáfu tilefni til frekari rannsóknar, var ekki skilað áleiðis innan heilbrigðiskerfisins með þeim afleiðingum að viðkomandi einstaklingur var ekki greindur með krabbamein í tæka tíð. Í stað þess að gangast við mistökum af auðmýkt var því tjaldað til sem skýring að mistök við að koma mikilvægri bréfsendingu á milli stofnana væru ef til vill póstinum að kenna. Sem sagt pósturinn á kannski að hafa týnt bréfinu. Ekki var talið hægt að staðfesta að heilbrigðis starfsmenn hefðu gert mistök, annað hvort við sendingu upplýsinganna eða við móttöku þeirra. Nánar tiltekið fengust þau svör að skýrar verklagsreglur væru til staðar um hvernig ætti að póstleggja bréf með mikilvægum niðurstöðum og hvernig ætti að vinna úr slíkum upplýsingum þegar þær eru mótteknar, það var aftur á móti ekki hægt að staðfesta hvort farið hafði verið eftir þeim reglum eður ei. Og þar sem ekki var hægt að staðfesta að mistökin hafi verið gerð innan heilbrigðiskerfisins þá er skuldinni skellt á einhvern annan. Með öðrum orðum Pósturinn týndi bréfinu. Það er augljóst í mínum huga að mistökin í ofangreindu tilviki eru alfarið á ábyrgð heilbrigðiskerfisins. Það var á ábyrgð viðkomandi stofnunar sem átti að senda bréfið að það yrði gert og til staðar væri gæðaeftirlit sem fylgi því eftir að það væri gert þannig að hægt væri að staðfest eftir á hvort viðkomandi verklagsreglum hefði verið fylgt eður ei. Skortur þar á, þar með talið skortur á því að hægt væri að staðfest hvort verklagi var fylgt, er alfarið á ábyrgð viðkomandi stofnunar. Sama á við um þá stofnun sem átti að móttaka bréfið og vinna úr því. Að mínum dómi er það hreint og beint virðingarleysi við það fólk sem hefur orðið fyrir heilsutjóni vegna mistaka innan kerfisins að þurfa að hlusta á þessar réttlætingar. Rót vandans að baki öllum þessum málum er skortur á gæðaeftirliti innan heilbrigðiskerfisins. Ef ætti að draga einhvern lærdóm af þeim málum sem komu upp hjá leitarstöð Krabbameinsfélagsins þá er það mikilvægi gæðaeftirlits. Þetta er þegar orðin dýr lexía en látum hana ekki fram hjá okkur fara. Höfundur er lögmaður. Viltu birta grein á Vísi? Sendu okkur póst. Senda grein Sævar Þór Jónsson Mest lesið Þegar móðir mín kvaddi okkur fyrir einu ári síðan í dag Gísli Hvanndal Jakobsson Skoðun Þegar ómennskan vitnar í lög Bubbi Morthens Skoðun Góðan daginn, ég ætla að fá … ENGLISH PLEASE! Ólafur Guðsteinn Kristjánsson Skoðun Veistu þitt skýjaspor? Hólmfríður Rut Einarsdóttir,Þóra Rut Jónsdóttir Skoðun Þessi stórskrítnu norm í óbarnvænu samfélagi Sólveig María Svavarsdóttir Skoðun Kenningar úr gildi svo að kirkjan þarf að komast á annað stig Matthildur Björnsdóttir Skoðun Þeir borga sem nota! Tómas Kristjánsson Skoðun Álit Einhverfupaunksins um ABA meðferð og kennslu á Íslandi Sigrún Ósk Stefánsdóttir Skoðun Umhyggja - hvað er það? Árný Ingvarsdóttir Skoðun Samkennd samfélags Guðrún Karls Helgudóttir Skoðun Skoðun Skoðun Kenningar úr gildi svo að kirkjan þarf að komast á annað stig Matthildur Björnsdóttir skrifar Skoðun Dansaðu vindur Berglind Ósk Guðmundsdóttir skrifar Skoðun Þessi stórskrítnu norm í óbarnvænu samfélagi Sólveig María Svavarsdóttir skrifar Skoðun Um vaxtahækkanir og verð á hveiti Haukur Skúlason skrifar Skoðun Öryggi byggir á mönnun og launum Jórunn Frímannsdóttir skrifar Skoðun Álit Einhverfupaunksins um ABA meðferð og kennslu á Íslandi Sigrún Ósk Stefánsdóttir skrifar Skoðun Mammon hefur náð lífeyrissjóðum á sitt band Halla Signý Kristjánsdóttir skrifar Skoðun Forgangsorkan verður ekki skert Tinna Traustadóttir skrifar Skoðun Umhyggja - hvað er það? Árný Ingvarsdóttir skrifar Skoðun „Við höfðum öll rangt fyrir okkur“ Hjörtur J. Guðmundsson skrifar Skoðun Akureyrarbær greiðir götu kvennaathvarfs á Akureyri eins og kostur er Ásthildur Sturludóttir skrifar Skoðun Þegar móðir mín kvaddi okkur fyrir einu ári síðan í dag Gísli Hvanndal Jakobsson skrifar Skoðun Íþróttahreyfingin og gerviverktaka Ástþór Jón Ragnheiðarson skrifar Skoðun Tölum um tilfinningar Amanda Ásdís Jóhannsdóttir skrifar Skoðun Óttinn við íslensku rafkrónuna Birna Guðný Björnsdóttir skrifar Skoðun Áskorun til Sjúkratrygginga Íslands – hugsum í lausnum Björn Bjarki Þorsteinsson skrifar Skoðun Afnemum launamisrétti Guðmundur Ingi Guðbrandsson skrifar Skoðun Hvað hefur Ísland gert? Katla Þorvaldsdóttir skrifar Skoðun Viðhorf almennings og neytenda til sjálfbærnimála fyrirtækja og stofnana skiptir miklu máli Soffía Sigurgeirsdóttir,Trausti Haraldsson skrifar Skoðun Ýmislegt um rafmagnsbíla og reiðhjól Valur Elli Valsson skrifar Skoðun Taugatýpísk forréttindi Mamiko Dís Ragnarsdóttir skrifar Skoðun Hver er ég og hvert er ég að fara? Ellý Tómasdóttir skrifar Skoðun Þeir borga sem nota! Tómas Kristjánsson skrifar Skoðun Að hjálpa fólki að standa á eigin fótum Jón Þór Kristjánsson skrifar Skoðun Samkennd samfélags Guðrún Karls Helgudóttir skrifar Skoðun „Heimferða- og fylgdadeild“ Eiríkur Rögnvaldsson skrifar Skoðun Til varnar mennsku kúgarans Hans Alexander Margrétarson Hansen skrifar Skoðun Þegar ómennskan vitnar í lög Bubbi Morthens skrifar Skoðun Engum til sóma Sigmar Guðmundsson skrifar Skoðun Góðan daginn, ég ætla að fá … ENGLISH PLEASE! Ólafur Guðsteinn Kristjánsson skrifar Sjá meira
Ekki er ýkja langt síðan að upp komst um röð mistaka sem gerð voru við greiningu skjólstæðinga Krabbameinsfélagsins. Afleiðingar þeirra mistaka voru skelfilegar fyrir suma skjólstæðinga félagsins og enn þá er verið að vinna úr málum fjölmargra þeirra. Málin eru fleiri en rötuðu í fréttir á sínum tíma og mörg þeirra vekja upp spurningar um gæðamál innan heilbrigðiskerfisins almennt. Á lögmannsstofu minni höfum við aðstoðað marga að sækja bætur vegna misalvarlegra mistaka. Þótt vel hafi gengið að sækja bætur í mörgum málum þá fær maður stundum á tilfinninguna að kerfið leggi meiri áherslu á að verji sjálft sig en að gangast við mistökum og læra af þeim líkt og eðlilegt ætti að vera innan faglegra þjónustugreina. Þessi tregða innan kerfisins hefur endurspeglast í þeim afsökunum eða ástæðum sem gefnar hafa verið upp fyrir því að mistökin hafi átt sér stað. Þær hafa verið fjölmargar, allt frá því að vera að starfsmaður sé kominn á aldur, starfsmaður hafi verið að sinna of mörgum verkefnum, starfsmaður hafi ekki sinnt starfi sínu sem skyldi vegna persónulegra vandamála og jafnvel hefur fjárskortur verið nefndur. Steininn tók úr í einu máli sem er mér sérstaklega minnisstætt en þar hafði krabbamein verið greint löngu seinna en tilefni gaf til. Upplýsingum, sem gáfu tilefni til frekari rannsóknar, var ekki skilað áleiðis innan heilbrigðiskerfisins með þeim afleiðingum að viðkomandi einstaklingur var ekki greindur með krabbamein í tæka tíð. Í stað þess að gangast við mistökum af auðmýkt var því tjaldað til sem skýring að mistök við að koma mikilvægri bréfsendingu á milli stofnana væru ef til vill póstinum að kenna. Sem sagt pósturinn á kannski að hafa týnt bréfinu. Ekki var talið hægt að staðfesta að heilbrigðis starfsmenn hefðu gert mistök, annað hvort við sendingu upplýsinganna eða við móttöku þeirra. Nánar tiltekið fengust þau svör að skýrar verklagsreglur væru til staðar um hvernig ætti að póstleggja bréf með mikilvægum niðurstöðum og hvernig ætti að vinna úr slíkum upplýsingum þegar þær eru mótteknar, það var aftur á móti ekki hægt að staðfesta hvort farið hafði verið eftir þeim reglum eður ei. Og þar sem ekki var hægt að staðfesta að mistökin hafi verið gerð innan heilbrigðiskerfisins þá er skuldinni skellt á einhvern annan. Með öðrum orðum Pósturinn týndi bréfinu. Það er augljóst í mínum huga að mistökin í ofangreindu tilviki eru alfarið á ábyrgð heilbrigðiskerfisins. Það var á ábyrgð viðkomandi stofnunar sem átti að senda bréfið að það yrði gert og til staðar væri gæðaeftirlit sem fylgi því eftir að það væri gert þannig að hægt væri að staðfest eftir á hvort viðkomandi verklagsreglum hefði verið fylgt eður ei. Skortur þar á, þar með talið skortur á því að hægt væri að staðfest hvort verklagi var fylgt, er alfarið á ábyrgð viðkomandi stofnunar. Sama á við um þá stofnun sem átti að móttaka bréfið og vinna úr því. Að mínum dómi er það hreint og beint virðingarleysi við það fólk sem hefur orðið fyrir heilsutjóni vegna mistaka innan kerfisins að þurfa að hlusta á þessar réttlætingar. Rót vandans að baki öllum þessum málum er skortur á gæðaeftirliti innan heilbrigðiskerfisins. Ef ætti að draga einhvern lærdóm af þeim málum sem komu upp hjá leitarstöð Krabbameinsfélagsins þá er það mikilvægi gæðaeftirlits. Þetta er þegar orðin dýr lexía en látum hana ekki fram hjá okkur fara. Höfundur er lögmaður.
Skoðun Álit Einhverfupaunksins um ABA meðferð og kennslu á Íslandi Sigrún Ósk Stefánsdóttir skrifar
Skoðun Akureyrarbær greiðir götu kvennaathvarfs á Akureyri eins og kostur er Ásthildur Sturludóttir skrifar
Skoðun Viðhorf almennings og neytenda til sjálfbærnimála fyrirtækja og stofnana skiptir miklu máli Soffía Sigurgeirsdóttir,Trausti Haraldsson skrifar