Hátt í þrjú dauðsföll á mánuði vegna alvarlegra mistaka í heilbrigðiskerfinu Ásta Kristín Andrésdóttir, Guðrún Gyða Ölvisdóttir, Málfríður Stefanía Þórðardóttir og Sigríður Magnúsdóttir skrifa 2. apríl 2024 12:30 Á síðustu þremur árum hafa orðið hundrað og sjötíu alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu hér á landi og af þeim er níutíu og eitt dauðsfall, en ekki eru til tölur hjá landlæknisembættinu um hvers mörg örkuml hefur orðið vegna alvarlegra atvika. Það eru heldur ekki til tölur yfir hvað margir einstaklingar eru ílla settir andlega og líkamlega bæði sjúklingarnir sjálfir sem verða fyrir mistökum, aðstandendur og starfsmenn sem valda þeim. Viðurkenning er líka á að vanskráning sé á mistökum í heilbrigðiskerfi, svo að e.t.v. erum við hér að tala um toppinn á ísjakanum. Hvernig ætlar stjórnun heilbrigðismála á Íslandi að bregðast við? Félagið Heilsuhagur var stofnað vegna þess að margir einstaklingar höfðu orðið fyrir alvarlegum áföllum vegna mistaka af hálfu heilbrigðisstarfsmanna eða vegna aðkomu stjórnvalda að þeim er áttu sök að meintum mistökum. Skort hefur á að tekið sé með faglegum hætti á mistökum sem verða bæði gagnvart skjólstæðingum kerfisins og starfsmönnum. Mörgum málum hefur verið vísað til Landlæknisembættisins og margir af þeim sem haft hafa samband við Heilsuhag, hafa slæma reynslu af aðkomu Landlæknisembættisins og telja sig aldrei hafa haft möguleika til að koma skoðunum sínum almennilega á framfæri eða að mistök hafi verið viðurkennd með viðunandi hætti. Oft á tíðum hefur málum verið vísað frá án þess að viðkomandi hafi getað fengið rönd við reist. Önnur mál hafa þó vonandi fengið farsælan endir, en þau eru oftast ekki í umræðunni Eftir svona áföll eru einstaklingar margir hverjir, illa í stakk búnir til að ganga á eftir málunum og sækjast eftir réttlæti eða viðurkenningu á meintum mistökum. Sorgarviðbrögð og geðlægð eru algengur fylgikvilli með tilheyrandi bjargarleysi við að sækja á og krefjast réttlætis gagnvart þungu, flóknu og jafnvel hrokafullu „opinberu embætti“. Fólki fallast hendur og er ekki í stakk búið, fyrr en jafnvel mörgum árum seinna, að ganga eftir réttlæti sem því finnst það ekki hafa fengið. Þetta hefur verið upplifun margra sem hafa leitað til Heilsuhags. LÖG um breytingu á lögum um heilbrigðisþjónustu, lögum um landlækni og lýðheilsu og lögum um réttindi sjúklinga, refsiábyrgð heilbrigðisstofnana og rannsókn alvarlegra atvika, voru samþykkt í desember 2023. Margar athugasemdir komu þegar leitað var eftir umsögum um frumvarpið um að stofnað yrði embætti umboðsmanns sjúklinga eða rannsóknanefnd vegna mistaka í heilbrigðisþjónustu „hliðstætt rannsóknanefnd sjóslysa/flugslysa.“ En því miður var hvorki hlustað á álit Heilsuhags eða þeirra fjölmörgu sem gáfu álit um frumvarpið, heldur var Landlæknisembættinu alhliða látið í té þetta verkefni, án þess að nokkur skoðun, könnun, eða rannsókn væri gerð á hvernig afgreiðsla þeirra mála sem lent höfðu í mistökum í heilbrigðiskerfi hefðu verið afgreidd hjá embættinu. Nú er það svo að Landlæknir hefur yfirumsjón með heilbrigðisstofnunum í landinu og ef mistök verða sem rekja má til vanrækslu á eftirliti, þarf skjólstæðingur viðkomandi heilbrigðisstofnunar að leita til landlæknis og er þá embættið komið báðu megin við borðið sem samkvæmt stjórnsýslulögum er ekki löglegt. Viðkomandi getur því leitað til heilbrigðisráðuneytis með málið, en nú er það svo að tengsl heilbrigðisráðuneytis og landlæknisembættis eru mjög náin og í mörgum lögum hefur það ráðgefandi skyldu fyrir ráðuneytið. Eins er oft um mikil tengsl inn í heilbrigðiskerfið við landlæknisembættið. Við í Heilsuhag viljum leggja ríka áherslu á: Að skráning mistaka sé gerð og unnin á marktækan hátt. Að viðurkenning sé á að einstaklingur sem verður fyrir mistökum hljóti af því áfall og að viðbrögð fagaðila og yfirvalda séu eins og um áfall sé að ræða. Að stofnuð sé rannsóknanefnd vegna mistaka í heilbrigðiskerfinu Að stofnað sé embætti umboðsmanns sjúklinga. Að mönnun í heilbrigðiskerfinu fylgi öryggismörkum. Að heilsulæsi sé aukið og að sjúklingur sé alltaf hafður með í málum, upplýstur og að hlustað sé á hann, en þessi þáttur er einn af þeim sterkustu til að hægt sé að fyrirbyggja mistök og gera rétta greiningu á veikindum hjá skjólstæðingum heilbrigðiskerfisinns sem minnkar líkur á að mistök séu gerð. Heilsuhagur óskar eftir að heilbrigðisráðherra tjá sig um málið og rökstyði þau lög sem alþingi samþykkti í desember 2023. Áliti Heilsuhags er að skjólstæðingar heilbrigðiskerfisins séu verr staddir en áður en lögin voru samþykkt. Þar sem meðferð mála er eingöngu vísað til landlæknisembættisins og stytting gerð á þeim tíma sem skjólstæðingar heilbrigðiskerfisinns geta leitað eftir leiðréttingu mála. Heilsuhagur lýsir yfir áhyggjum sínum vegna mistaka í heilbrigðiskerfinu og telur að ekki sé í sjónmáli að fækkun verði á þeim á komandi árum, nema heilbrigðisyfirvöld bregðist við með raunhæfum, gagnreyndum hætti og hlusti á notendur heilbrigðiskerfisins. F.h Heilsuhags. Ásta Kristín Andrésdóttir, Guðrún Gyða Ölvisdóttir, Málfríður Stefanía Þórðardóttir, Sigríður Magnúsdóttir. Hægt er að fara inn á síðuna https://heilsuhagurinn.is/ og gerast félagi. Viltu birta grein á Vísi? Sendu okkur póst. Senda grein Heilbrigðismál Landspítalinn Mest lesið Sex ára sáttmáli Davíð Þorláksson Skoðun Skapandi menntun skilar raunverulegum árangri Bryngeir Valdimarsson Skoðun Af hverju kynjafræði? Og hvaða greinar hafa fengið svipaðar mótbárur í gegnum tíðina? Guðrún Elísa Friðbjargardóttir Sævarsdóttir Skoðun Áskorun til ríkisstjórnarinnar: Innleiðum birgðaskyldu á eldsneyti Halla Hrund Logadóttir Skoðun Háskólasamfélagið geri skyldu sína strax, stjórnvöld hafa brugðist Auður Magndís Auðardóttir,Elí Hörpu og Önundar,Eyrún Ólöf Sigurðardóttir,Helga Ögmundardóttir,Íris Ellenberger,Inga Björk Margrétar Bjarnadóttir,Katrín Pálmad. Þorgerðardóttir Skoðun Þúsundir kusu Sönnu Anna Bentína Hermansen Einarsdóttir,Ármann Hákon Gunnarsson,Baldvin Björgvinsson,Brynja Guðnadóttir,Haraldur Ingi Haraldsson,Jón Hallur Haraldsson,Kolbrún Erna Pétursdóttir,Ólafur H. Ólafsson,Rakel Hildardóttir,Sigrún Jónsdóttir Skoðun Pjattkratar taka til Þorsteinn Sæmundsson Skoðun Stjórnendur sem mega ekki stjórna Stefán Vagn Stefánsson Skoðun Vaxtamunarviðskipti láta aftur á sér kræla Jökull Sólberg Auðunsson Skoðun Sterk staða Hafnarfjarðar Orri Björnsson Skoðun Skoðun Skoðun Skapandi menntun skilar raunverulegum árangri Bryngeir Valdimarsson skrifar Skoðun Sex ára sáttmáli Davíð Þorláksson skrifar Skoðun Af hverju kynjafræði? Og hvaða greinar hafa fengið svipaðar mótbárur í gegnum tíðina? Guðrún Elísa Friðbjargardóttir Sævarsdóttir skrifar Skoðun Stjórnendur sem mega ekki stjórna Stefán Vagn Stefánsson skrifar Skoðun Stokkhólmseinkenni sem við ættum að forðast Aðalsteinn Júlíus Magnússon skrifar Skoðun Eflum iðnlöggjöfina og stöðvum brotin Hilmar Harðarson skrifar Skoðun Pjattkratar taka til Þorsteinn Sæmundsson skrifar Skoðun Sumt er bara ekki hægt að rökræða Ása Lind Finnbogadóttir skrifar Skoðun Vaxtamunarviðskipti láta aftur á sér kræla Jökull Sólberg Auðunsson skrifar Skoðun Áskorun til ríkisstjórnarinnar: Innleiðum birgðaskyldu á eldsneyti Halla Hrund Logadóttir skrifar Skoðun Rétt skal vera rétt um gatnamót við Höfðabakka og Bæjarháls Dóra Björt Guðjónsdóttir skrifar Skoðun Háskólasamfélagið geri skyldu sína strax, stjórnvöld hafa brugðist Auður Magndís Auðardóttir,Elí Hörpu og Önundar,Eyrún Ólöf Sigurðardóttir,Helga Ögmundardóttir,Íris Ellenberger,Inga Björk Margrétar Bjarnadóttir,Katrín Pálmad. Þorgerðardóttir skrifar Skoðun Þúsundir kusu Sönnu Anna Bentína Hermansen Einarsdóttir,Ármann Hákon Gunnarsson,Baldvin Björgvinsson,Brynja Guðnadóttir,Haraldur Ingi Haraldsson,Jón Hallur Haraldsson,Kolbrún Erna Pétursdóttir,Ólafur H. Ólafsson,Rakel Hildardóttir,Sigrún Jónsdóttir skrifar Skoðun NATO riðar til falls en hvað þýðir það fyrir skilnaðarbarnið Ísland? Steinunn Ólína Þorsteinsdóttir skrifar Skoðun Græðgin í forgrunni Kolbrún Áslaugar Baldursdóttir skrifar Skoðun Greiningar eða lausnir – hvort vegur þyngra? Sigurður Árni Reynisson skrifar Skoðun Sterk staða Hafnarfjarðar Orri Björnsson skrifar Skoðun Bless bless jafnlaunavottun Sigríður Margrét Oddsdóttir skrifar Skoðun Miðstýrt skólakerfi eða fjölbreytni með samræmdu gæðamati? Bogi Ragnarsson skrifar Skoðun Heiðursgestur Viðreisnar vill heimsveldi Hjörtur J. Guðmundsson skrifar Skoðun Veðmál barna – hættulegur leikur sem hægt er að stöðva Jóhann Steinar Ingimundarson skrifar Skoðun Allt leikur í umburðarlyndi – eða hvað? Sigurður Eyjólfur Sigurjónsson skrifar Skoðun Lyfjafræðingar - traustur stuðningur í flóknum heimi Sigurbjörg Sæunn Guðmundsdóttir skrifar Skoðun Þvílíkt „plan“ fyrir íslensk heimili Magnea Gná Jóhannsdóttir skrifar Skoðun Ísland og móðurplanta með erindi Steinunn Ólína Þorsteinsdóttir skrifar Skoðun Háttvirta nýja þingkonan, María Rut Kristinsdóttir Ólafur Grétar Gunnarsson skrifar Skoðun Alþjóðadagur krabbameinsrannsókna – eitthvað sem mig varðar? Halla Þorvaldsdóttir skrifar Skoðun Af hverju ættum við að stunda geðrækt, rétt eins og líkamsrækt? Sigrún Þóra Sveinsdóttir skrifar Skoðun Villa um fyrir bæjarbúum Vilhjálmur Árnason skrifar Skoðun Olíufyrirtækin vissu Guðni Freyr Öfjörð skrifar Sjá meira
Á síðustu þremur árum hafa orðið hundrað og sjötíu alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu hér á landi og af þeim er níutíu og eitt dauðsfall, en ekki eru til tölur hjá landlæknisembættinu um hvers mörg örkuml hefur orðið vegna alvarlegra atvika. Það eru heldur ekki til tölur yfir hvað margir einstaklingar eru ílla settir andlega og líkamlega bæði sjúklingarnir sjálfir sem verða fyrir mistökum, aðstandendur og starfsmenn sem valda þeim. Viðurkenning er líka á að vanskráning sé á mistökum í heilbrigðiskerfi, svo að e.t.v. erum við hér að tala um toppinn á ísjakanum. Hvernig ætlar stjórnun heilbrigðismála á Íslandi að bregðast við? Félagið Heilsuhagur var stofnað vegna þess að margir einstaklingar höfðu orðið fyrir alvarlegum áföllum vegna mistaka af hálfu heilbrigðisstarfsmanna eða vegna aðkomu stjórnvalda að þeim er áttu sök að meintum mistökum. Skort hefur á að tekið sé með faglegum hætti á mistökum sem verða bæði gagnvart skjólstæðingum kerfisins og starfsmönnum. Mörgum málum hefur verið vísað til Landlæknisembættisins og margir af þeim sem haft hafa samband við Heilsuhag, hafa slæma reynslu af aðkomu Landlæknisembættisins og telja sig aldrei hafa haft möguleika til að koma skoðunum sínum almennilega á framfæri eða að mistök hafi verið viðurkennd með viðunandi hætti. Oft á tíðum hefur málum verið vísað frá án þess að viðkomandi hafi getað fengið rönd við reist. Önnur mál hafa þó vonandi fengið farsælan endir, en þau eru oftast ekki í umræðunni Eftir svona áföll eru einstaklingar margir hverjir, illa í stakk búnir til að ganga á eftir málunum og sækjast eftir réttlæti eða viðurkenningu á meintum mistökum. Sorgarviðbrögð og geðlægð eru algengur fylgikvilli með tilheyrandi bjargarleysi við að sækja á og krefjast réttlætis gagnvart þungu, flóknu og jafnvel hrokafullu „opinberu embætti“. Fólki fallast hendur og er ekki í stakk búið, fyrr en jafnvel mörgum árum seinna, að ganga eftir réttlæti sem því finnst það ekki hafa fengið. Þetta hefur verið upplifun margra sem hafa leitað til Heilsuhags. LÖG um breytingu á lögum um heilbrigðisþjónustu, lögum um landlækni og lýðheilsu og lögum um réttindi sjúklinga, refsiábyrgð heilbrigðisstofnana og rannsókn alvarlegra atvika, voru samþykkt í desember 2023. Margar athugasemdir komu þegar leitað var eftir umsögum um frumvarpið um að stofnað yrði embætti umboðsmanns sjúklinga eða rannsóknanefnd vegna mistaka í heilbrigðisþjónustu „hliðstætt rannsóknanefnd sjóslysa/flugslysa.“ En því miður var hvorki hlustað á álit Heilsuhags eða þeirra fjölmörgu sem gáfu álit um frumvarpið, heldur var Landlæknisembættinu alhliða látið í té þetta verkefni, án þess að nokkur skoðun, könnun, eða rannsókn væri gerð á hvernig afgreiðsla þeirra mála sem lent höfðu í mistökum í heilbrigðiskerfi hefðu verið afgreidd hjá embættinu. Nú er það svo að Landlæknir hefur yfirumsjón með heilbrigðisstofnunum í landinu og ef mistök verða sem rekja má til vanrækslu á eftirliti, þarf skjólstæðingur viðkomandi heilbrigðisstofnunar að leita til landlæknis og er þá embættið komið báðu megin við borðið sem samkvæmt stjórnsýslulögum er ekki löglegt. Viðkomandi getur því leitað til heilbrigðisráðuneytis með málið, en nú er það svo að tengsl heilbrigðisráðuneytis og landlæknisembættis eru mjög náin og í mörgum lögum hefur það ráðgefandi skyldu fyrir ráðuneytið. Eins er oft um mikil tengsl inn í heilbrigðiskerfið við landlæknisembættið. Við í Heilsuhag viljum leggja ríka áherslu á: Að skráning mistaka sé gerð og unnin á marktækan hátt. Að viðurkenning sé á að einstaklingur sem verður fyrir mistökum hljóti af því áfall og að viðbrögð fagaðila og yfirvalda séu eins og um áfall sé að ræða. Að stofnuð sé rannsóknanefnd vegna mistaka í heilbrigðiskerfinu Að stofnað sé embætti umboðsmanns sjúklinga. Að mönnun í heilbrigðiskerfinu fylgi öryggismörkum. Að heilsulæsi sé aukið og að sjúklingur sé alltaf hafður með í málum, upplýstur og að hlustað sé á hann, en þessi þáttur er einn af þeim sterkustu til að hægt sé að fyrirbyggja mistök og gera rétta greiningu á veikindum hjá skjólstæðingum heilbrigðiskerfisinns sem minnkar líkur á að mistök séu gerð. Heilsuhagur óskar eftir að heilbrigðisráðherra tjá sig um málið og rökstyði þau lög sem alþingi samþykkti í desember 2023. Áliti Heilsuhags er að skjólstæðingar heilbrigðiskerfisins séu verr staddir en áður en lögin voru samþykkt. Þar sem meðferð mála er eingöngu vísað til landlæknisembættisins og stytting gerð á þeim tíma sem skjólstæðingar heilbrigðiskerfisinns geta leitað eftir leiðréttingu mála. Heilsuhagur lýsir yfir áhyggjum sínum vegna mistaka í heilbrigðiskerfinu og telur að ekki sé í sjónmáli að fækkun verði á þeim á komandi árum, nema heilbrigðisyfirvöld bregðist við með raunhæfum, gagnreyndum hætti og hlusti á notendur heilbrigðiskerfisins. F.h Heilsuhags. Ásta Kristín Andrésdóttir, Guðrún Gyða Ölvisdóttir, Málfríður Stefanía Þórðardóttir, Sigríður Magnúsdóttir. Hægt er að fara inn á síðuna https://heilsuhagurinn.is/ og gerast félagi.
Af hverju kynjafræði? Og hvaða greinar hafa fengið svipaðar mótbárur í gegnum tíðina? Guðrún Elísa Friðbjargardóttir Sævarsdóttir Skoðun
Háskólasamfélagið geri skyldu sína strax, stjórnvöld hafa brugðist Auður Magndís Auðardóttir,Elí Hörpu og Önundar,Eyrún Ólöf Sigurðardóttir,Helga Ögmundardóttir,Íris Ellenberger,Inga Björk Margrétar Bjarnadóttir,Katrín Pálmad. Þorgerðardóttir Skoðun
Þúsundir kusu Sönnu Anna Bentína Hermansen Einarsdóttir,Ármann Hákon Gunnarsson,Baldvin Björgvinsson,Brynja Guðnadóttir,Haraldur Ingi Haraldsson,Jón Hallur Haraldsson,Kolbrún Erna Pétursdóttir,Ólafur H. Ólafsson,Rakel Hildardóttir,Sigrún Jónsdóttir Skoðun
Skoðun Af hverju kynjafræði? Og hvaða greinar hafa fengið svipaðar mótbárur í gegnum tíðina? Guðrún Elísa Friðbjargardóttir Sævarsdóttir skrifar
Skoðun Áskorun til ríkisstjórnarinnar: Innleiðum birgðaskyldu á eldsneyti Halla Hrund Logadóttir skrifar
Skoðun Rétt skal vera rétt um gatnamót við Höfðabakka og Bæjarháls Dóra Björt Guðjónsdóttir skrifar
Skoðun Háskólasamfélagið geri skyldu sína strax, stjórnvöld hafa brugðist Auður Magndís Auðardóttir,Elí Hörpu og Önundar,Eyrún Ólöf Sigurðardóttir,Helga Ögmundardóttir,Íris Ellenberger,Inga Björk Margrétar Bjarnadóttir,Katrín Pálmad. Þorgerðardóttir skrifar
Skoðun Þúsundir kusu Sönnu Anna Bentína Hermansen Einarsdóttir,Ármann Hákon Gunnarsson,Baldvin Björgvinsson,Brynja Guðnadóttir,Haraldur Ingi Haraldsson,Jón Hallur Haraldsson,Kolbrún Erna Pétursdóttir,Ólafur H. Ólafsson,Rakel Hildardóttir,Sigrún Jónsdóttir skrifar
Skoðun NATO riðar til falls en hvað þýðir það fyrir skilnaðarbarnið Ísland? Steinunn Ólína Þorsteinsdóttir skrifar
Skoðun Af hverju ættum við að stunda geðrækt, rétt eins og líkamsrækt? Sigrún Þóra Sveinsdóttir skrifar
Af hverju kynjafræði? Og hvaða greinar hafa fengið svipaðar mótbárur í gegnum tíðina? Guðrún Elísa Friðbjargardóttir Sævarsdóttir Skoðun
Háskólasamfélagið geri skyldu sína strax, stjórnvöld hafa brugðist Auður Magndís Auðardóttir,Elí Hörpu og Önundar,Eyrún Ólöf Sigurðardóttir,Helga Ögmundardóttir,Íris Ellenberger,Inga Björk Margrétar Bjarnadóttir,Katrín Pálmad. Þorgerðardóttir Skoðun
Þúsundir kusu Sönnu Anna Bentína Hermansen Einarsdóttir,Ármann Hákon Gunnarsson,Baldvin Björgvinsson,Brynja Guðnadóttir,Haraldur Ingi Haraldsson,Jón Hallur Haraldsson,Kolbrún Erna Pétursdóttir,Ólafur H. Ólafsson,Rakel Hildardóttir,Sigrún Jónsdóttir Skoðun