Pósturinn réttlætir læknamistök Sævar Þór Jónsson skrifar 25. apríl 2023 14:31 Ekki er ýkja langt síðan að upp komst um röð mistaka sem gerð voru við greiningu skjólstæðinga Krabbameinsfélagsins. Afleiðingar þeirra mistaka voru skelfilegar fyrir suma skjólstæðinga félagsins og enn þá er verið að vinna úr málum fjölmargra þeirra. Málin eru fleiri en rötuðu í fréttir á sínum tíma og mörg þeirra vekja upp spurningar um gæðamál innan heilbrigðiskerfisins almennt. Á lögmannsstofu minni höfum við aðstoðað marga að sækja bætur vegna misalvarlegra mistaka. Þótt vel hafi gengið að sækja bætur í mörgum málum þá fær maður stundum á tilfinninguna að kerfið leggi meiri áherslu á að verji sjálft sig en að gangast við mistökum og læra af þeim líkt og eðlilegt ætti að vera innan faglegra þjónustugreina. Þessi tregða innan kerfisins hefur endurspeglast í þeim afsökunum eða ástæðum sem gefnar hafa verið upp fyrir því að mistökin hafi átt sér stað. Þær hafa verið fjölmargar, allt frá því að vera að starfsmaður sé kominn á aldur, starfsmaður hafi verið að sinna of mörgum verkefnum, starfsmaður hafi ekki sinnt starfi sínu sem skyldi vegna persónulegra vandamála og jafnvel hefur fjárskortur verið nefndur. Steininn tók úr í einu máli sem er mér sérstaklega minnisstætt en þar hafði krabbamein verið greint löngu seinna en tilefni gaf til. Upplýsingum, sem gáfu tilefni til frekari rannsóknar, var ekki skilað áleiðis innan heilbrigðiskerfisins með þeim afleiðingum að viðkomandi einstaklingur var ekki greindur með krabbamein í tæka tíð. Í stað þess að gangast við mistökum af auðmýkt var því tjaldað til sem skýring að mistök við að koma mikilvægri bréfsendingu á milli stofnana væru ef til vill póstinum að kenna. Sem sagt pósturinn á kannski að hafa týnt bréfinu. Ekki var talið hægt að staðfesta að heilbrigðis starfsmenn hefðu gert mistök, annað hvort við sendingu upplýsinganna eða við móttöku þeirra. Nánar tiltekið fengust þau svör að skýrar verklagsreglur væru til staðar um hvernig ætti að póstleggja bréf með mikilvægum niðurstöðum og hvernig ætti að vinna úr slíkum upplýsingum þegar þær eru mótteknar, það var aftur á móti ekki hægt að staðfesta hvort farið hafði verið eftir þeim reglum eður ei. Og þar sem ekki var hægt að staðfesta að mistökin hafi verið gerð innan heilbrigðiskerfisins þá er skuldinni skellt á einhvern annan. Með öðrum orðum Pósturinn týndi bréfinu. Það er augljóst í mínum huga að mistökin í ofangreindu tilviki eru alfarið á ábyrgð heilbrigðiskerfisins. Það var á ábyrgð viðkomandi stofnunar sem átti að senda bréfið að það yrði gert og til staðar væri gæðaeftirlit sem fylgi því eftir að það væri gert þannig að hægt væri að staðfest eftir á hvort viðkomandi verklagsreglum hefði verið fylgt eður ei. Skortur þar á, þar með talið skortur á því að hægt væri að staðfest hvort verklagi var fylgt, er alfarið á ábyrgð viðkomandi stofnunar. Sama á við um þá stofnun sem átti að móttaka bréfið og vinna úr því. Að mínum dómi er það hreint og beint virðingarleysi við það fólk sem hefur orðið fyrir heilsutjóni vegna mistaka innan kerfisins að þurfa að hlusta á þessar réttlætingar. Rót vandans að baki öllum þessum málum er skortur á gæðaeftirliti innan heilbrigðiskerfisins. Ef ætti að draga einhvern lærdóm af þeim málum sem komu upp hjá leitarstöð Krabbameinsfélagsins þá er það mikilvægi gæðaeftirlits. Þetta er þegar orðin dýr lexía en látum hana ekki fram hjá okkur fara. Höfundur er lögmaður. Viltu birta grein á Vísi? Sendu okkur póst. Senda grein Sævar Þór Jónsson Mest lesið Bakpokinn sem þyngist aðeins hjá öðrum Inga Sæland Skoðun Örlög Íslendinga og u-beygja áhrifamesta fjármálamanns heims Snorri Másson Skoðun Mataræði í stóra samhengi lífsins Birna Þórisdóttir Skoðun Hvað varð um loftslagsmálin? Kamma Thordarson Skoðun Jóhann Páll: Vertu í liði með náttúrunni ekki gegn henni Guðmundur Ingi Guðbrandsson Skoðun Til rektorsframbjóðenda: Hvað gerir nýr rektor HÍ við Endurmenntun? Ólafur Stephensen Skoðun Tífalt hærri vextir, meiri skuldir - menntastefna stjórnvalda? Júlíus Viggó Ólafsson,Vilhjálmur Hilmarsson Skoðun Ég kýs Magnús Karl sem rektor Bylgja Hilmarsdóttir Skoðun Nei, við skulum ekki kaupa handa þeim fleiri vopn Haraldur Ólafsson Skoðun Verður Frelsið fullveldinu að bráð? Anton Guðmundsson Skoðun Skoðun Skoðun Björn Þorsteinsson as Rector - A visionary leader uniting disciplines and driving innovation Marianne Elisabeth Klinke skrifar Skoðun Verður Frelsið fullveldinu að bráð? Anton Guðmundsson skrifar Skoðun Til rektorsframbjóðenda: Hvað gerir nýr rektor HÍ við Endurmenntun? Ólafur Stephensen skrifar Skoðun Mataræði í stóra samhengi lífsins Birna Þórisdóttir skrifar Skoðun Hvað varð um loftslagsmálin? Kamma Thordarson skrifar Skoðun Bakpokinn sem þyngist aðeins hjá öðrum Inga Sæland skrifar Skoðun Örlög Íslendinga og u-beygja áhrifamesta fjármálamanns heims Snorri Másson skrifar Skoðun Ég kýs Magnús Karl sem rektor Bylgja Hilmarsdóttir skrifar Skoðun Jóhann Páll: Vertu í liði með náttúrunni ekki gegn henni Guðmundur Ingi Guðbrandsson skrifar Skoðun Tífalt hærri vextir, meiri skuldir - menntastefna stjórnvalda? Júlíus Viggó Ólafsson,Vilhjálmur Hilmarsson skrifar Skoðun Lífið gefur engan afslátt Davíð Bergmann skrifar Skoðun Kolbrún Pálsdóttir sem næsti rektor HÍ Árni Guðmundsson skrifar Skoðun Vitskert veröld Einar Helgason skrifar Skoðun Draumurinn um hið fullkomna öryggisnet Signý Jóhannesdóttir skrifar Skoðun Sönnunarbyrði og hagsmunaárekstur Arnar Sigurðsson skrifar Skoðun Sem doktorsnemi styð ég Silju Báru til Rektors Háskóla Íslands Eva Jörgensen skrifar Skoðun Sterk og breið samtök – tími til að styrkja rödd minni fyrirtækja Friðrik Árnason skrifar Skoðun Nýjar ráðleggingar um mataræði María Heimisdóttir skrifar Skoðun Börn með fjölþættan vanda Kolbrún Áslaugar Baldursdóttir skrifar Skoðun Hvalveiðar eru slæmar fyrir ímynd Íslands Clive Stacey skrifar Skoðun Netöryggi á krossgötum: Hvernig tryggjum við íslenska innviði? Heimir Fannar Gunnlaugsson skrifar Skoðun Í heimi sem samþykkir þjóðarmorð er ekkert jafnrétti Najlaa Attaallah skrifar Skoðun Heilinn okkar og klukka lífsins Birna V. Baldursdóttir ,Heiðdís B. Valdimarsdóttir skrifar Skoðun Hvað er kona? - Þörf kynjakerfisins til að skilgreina og stjórna konum Arna Magnea Danks skrifar Skoðun Ég styð Ingibjörgu Gunnarsdóttur í stöðu rektors við Háskóla Íslands Herdís Sveinsdóttir skrifar Skoðun Silja Bára skilur stjórnsýslu HÍ! Elva Ellertsdóttir,Kolbrún Eggertsdóttir skrifar Skoðun Hafðu áhrif til hádegis Bjarni Þór Sigurðsson skrifar Skoðun Stöndum vörð um hlutverk háskóla – Kjósum Kolbrúnu Ástríður Stefánsdóttir skrifar Skoðun Nei, við skulum ekki kaupa handa þeim fleiri vopn Haraldur Ólafsson skrifar Skoðun Tímaskekkjan skólaíþróttir Davíð Már Sigurðsson skrifar Sjá meira
Ekki er ýkja langt síðan að upp komst um röð mistaka sem gerð voru við greiningu skjólstæðinga Krabbameinsfélagsins. Afleiðingar þeirra mistaka voru skelfilegar fyrir suma skjólstæðinga félagsins og enn þá er verið að vinna úr málum fjölmargra þeirra. Málin eru fleiri en rötuðu í fréttir á sínum tíma og mörg þeirra vekja upp spurningar um gæðamál innan heilbrigðiskerfisins almennt. Á lögmannsstofu minni höfum við aðstoðað marga að sækja bætur vegna misalvarlegra mistaka. Þótt vel hafi gengið að sækja bætur í mörgum málum þá fær maður stundum á tilfinninguna að kerfið leggi meiri áherslu á að verji sjálft sig en að gangast við mistökum og læra af þeim líkt og eðlilegt ætti að vera innan faglegra þjónustugreina. Þessi tregða innan kerfisins hefur endurspeglast í þeim afsökunum eða ástæðum sem gefnar hafa verið upp fyrir því að mistökin hafi átt sér stað. Þær hafa verið fjölmargar, allt frá því að vera að starfsmaður sé kominn á aldur, starfsmaður hafi verið að sinna of mörgum verkefnum, starfsmaður hafi ekki sinnt starfi sínu sem skyldi vegna persónulegra vandamála og jafnvel hefur fjárskortur verið nefndur. Steininn tók úr í einu máli sem er mér sérstaklega minnisstætt en þar hafði krabbamein verið greint löngu seinna en tilefni gaf til. Upplýsingum, sem gáfu tilefni til frekari rannsóknar, var ekki skilað áleiðis innan heilbrigðiskerfisins með þeim afleiðingum að viðkomandi einstaklingur var ekki greindur með krabbamein í tæka tíð. Í stað þess að gangast við mistökum af auðmýkt var því tjaldað til sem skýring að mistök við að koma mikilvægri bréfsendingu á milli stofnana væru ef til vill póstinum að kenna. Sem sagt pósturinn á kannski að hafa týnt bréfinu. Ekki var talið hægt að staðfesta að heilbrigðis starfsmenn hefðu gert mistök, annað hvort við sendingu upplýsinganna eða við móttöku þeirra. Nánar tiltekið fengust þau svör að skýrar verklagsreglur væru til staðar um hvernig ætti að póstleggja bréf með mikilvægum niðurstöðum og hvernig ætti að vinna úr slíkum upplýsingum þegar þær eru mótteknar, það var aftur á móti ekki hægt að staðfesta hvort farið hafði verið eftir þeim reglum eður ei. Og þar sem ekki var hægt að staðfesta að mistökin hafi verið gerð innan heilbrigðiskerfisins þá er skuldinni skellt á einhvern annan. Með öðrum orðum Pósturinn týndi bréfinu. Það er augljóst í mínum huga að mistökin í ofangreindu tilviki eru alfarið á ábyrgð heilbrigðiskerfisins. Það var á ábyrgð viðkomandi stofnunar sem átti að senda bréfið að það yrði gert og til staðar væri gæðaeftirlit sem fylgi því eftir að það væri gert þannig að hægt væri að staðfest eftir á hvort viðkomandi verklagsreglum hefði verið fylgt eður ei. Skortur þar á, þar með talið skortur á því að hægt væri að staðfest hvort verklagi var fylgt, er alfarið á ábyrgð viðkomandi stofnunar. Sama á við um þá stofnun sem átti að móttaka bréfið og vinna úr því. Að mínum dómi er það hreint og beint virðingarleysi við það fólk sem hefur orðið fyrir heilsutjóni vegna mistaka innan kerfisins að þurfa að hlusta á þessar réttlætingar. Rót vandans að baki öllum þessum málum er skortur á gæðaeftirliti innan heilbrigðiskerfisins. Ef ætti að draga einhvern lærdóm af þeim málum sem komu upp hjá leitarstöð Krabbameinsfélagsins þá er það mikilvægi gæðaeftirlits. Þetta er þegar orðin dýr lexía en látum hana ekki fram hjá okkur fara. Höfundur er lögmaður.
Tífalt hærri vextir, meiri skuldir - menntastefna stjórnvalda? Júlíus Viggó Ólafsson,Vilhjálmur Hilmarsson Skoðun
Skoðun Björn Þorsteinsson as Rector - A visionary leader uniting disciplines and driving innovation Marianne Elisabeth Klinke skrifar
Skoðun Til rektorsframbjóðenda: Hvað gerir nýr rektor HÍ við Endurmenntun? Ólafur Stephensen skrifar
Skoðun Tífalt hærri vextir, meiri skuldir - menntastefna stjórnvalda? Júlíus Viggó Ólafsson,Vilhjálmur Hilmarsson skrifar
Skoðun Netöryggi á krossgötum: Hvernig tryggjum við íslenska innviði? Heimir Fannar Gunnlaugsson skrifar
Skoðun Hvað er kona? - Þörf kynjakerfisins til að skilgreina og stjórna konum Arna Magnea Danks skrifar
Skoðun Ég styð Ingibjörgu Gunnarsdóttur í stöðu rektors við Háskóla Íslands Herdís Sveinsdóttir skrifar
Tífalt hærri vextir, meiri skuldir - menntastefna stjórnvalda? Júlíus Viggó Ólafsson,Vilhjálmur Hilmarsson Skoðun