Opið bréf til forsvarsmanna Heilbrigðisstofnunar Vesturlands Akranesi: Afsökunarbeiðni eða kæru takk Hlédís Sveinsdóttir skrifar 17. september 2019 14:44 Kæru forsvarsmenn Heilbrigðisstofnunar Vesturlands (HVE). Nú hefur ríkið loks gengist við mistökum og gáleysi í fæðingu dóttur minnar sem fram fór á stofnun ykkar á Akranesi þann 3. janúar 2011 sem og mistökum og gáleysi eftir fæðinguna. Málið skiptist í þrennt 1) Mistök og gáleysi í fæðingu: Mannleg mistök sem erfitt er að koma í veg fyrir og fyrirgefning möguleg á réttum forsendum. 2) Mistök og gáleysi eftir fæðingu: Barn ekki flutt undir eins á Vökudeild heldur tekin áhætta á kostnað þess. 3) Skjalafals: Sjúkraskrá frá fæðingunni (samtímaskrá) breytt áður en yfirmaður kvennadeildar sendi hana til landlæknis í lok janúar 2011. Þarna var skjal hreinlega falsað til að fegra hlut spítalans. Auk þess sem atvikaskráning, skráð af sama lækni og einnig send Landlækni af sama tilefni, var uppfull af rangfærslum og upploginni atburðarás. Nú hef ég fengið fyrstu tvö atriðin viðurkennd að fullu. Í stóra samhenginu er það þó skjalafalsið sem er alvarlegast. Það eru ekki mistök sem gerð eru óvart heldur einhverskonar brotavilji að baki. Skjalafalsið var á sínum tíma kært til lögreglu en fyrntist þar. Ég hef engan sérstakan áhuga á að kæra einstaka starfsmann lögreglu fyrir afglöp í starfi né þann heilbrigðisstarfsmann sem falsaði skýrsluna. Mig langar til að kerfið í heild breytist og hvernig við tökum á alvarlegum atvikum innan heilbrigðiskerfisins. Skjalafals og rangfærlsur valda ekki bara sjúklingum og/eða aðstandendum gríðarlegum óþægindum og gera uppgjör og alla úrvinnslu atviks mun erfiðari. Starfsfólk sem veldur óvart alvarlegu atviki/slysi situr einnig uppi með óuppgerðan sársauka. Til dæmis er brottfall ljósmæðra eftir alvarlegt atvik í starfi staðreynd. Af hverju upplifa ljósmæður sig einar í áfallinu og að þær fái ekki stuðning? Eins og kom fram í niðurstöðum rannsóknar sem Jóhanna Ólafsdóttir ljósmóðir gerði og birt var fyrr á árinu. Norsk hjón Birgit and Olaf Holen Skjelsvold misstu sitt fyrsta barn vegna læknamistaka. Læknirinn Stian Westad fékk rými til að taka ábyrgð á mistökum sínum og biðjast fyrirgefningar. Hann íhugaði að hætta sem læknir eftir mistökin og ekki ólíklegt að hann hefði hætt hefði hann ekki fengið að gera slysið fullkomlega heiðarlega upp. Hann starfar ennþá sem læknir og hann tók á móti öðru barni þeirra hjóna. Þá hefur hann ásamt Birgit verið með erindi á ráðstefnu í Noregi sem snýr að öryggi sjúklinga. Það er sem sagt verið að læra af þessari hræðilegu reynslu þeirra beggja. Það er að sjálfsögðu ekki sjálfgefið að sjúklingur/aðstandandi fyrirgefi. En fyrirgefningarbeiðni opnar þó allavega á möguleikann auk þess sem í því hlýtur að felast frelsi fyrir þann sem veldur slysinu. Skjalafals, rangfærlsur og aðrir tilburðir til þöggunar atviks eru ekki bara dýrkeyptar sjúklingum og/eða aðstandendum. Við sem samfélag erum að tapa góðu fólki og dýrmætri reynslu úr heilbrigðiskerfinu eins og tekið er á þessum málum í dag. Skjalafals og þöggun innan heilbrigðiskerfis er ekki einkamál, þetta varðar okkur öll. Hvað varðar mitt mál má segja að í raun feli það í sér viðurkenningu á skjalafalsi að ríkið skuli gangast við mistökum og gáleysi í tvígang þó hvergi komi það fram í gögnum sem Heilbrigðisstofnun Vesturlands Akranesi sendi frá sér vegna fæðingarinnar. Í þeim gögnum var reynt að kenna naflastreng barnsins um ásamt fleiru. Óbein viðurkenning er bara ekki nóg ef kerfið á að breytast. Meira þarf til. Mig langar því að óska eftir opinberri afsökun frá Heilbrigðisstofnun Vesturlands Akranesi á því hvernig tekið var á máli mínu, á rangfærslunum, á því hvernig atvinna aðstandenda var dreginn inn í atburðarásina, hvernig gögn sem send voru Landlækni vegna fæðingarinnar voru fölsuð. Að öðrum kosti óska ég eftir því að verða kærð fyrir meiðyrði. Þannig getur rannsókn á skjalafalsinu haldið áfram. Verði ég hvorki kærð né beðin afsökunar lít ég svo á að við séum öll sammála um að skjalafals hafi átt sér stað en yfirmenn Heilbrigðisstofnunar Vesturlands Akranesi hafi enn ekki það hugrekki sem til þarf til að bregðast heiðarlega við og breyta kerfinu til hins betra. Virðingarfyllst, Hlédís Sveinsdóttir Viltu birta grein á Vísi? Sendu okkur póst. Senda grein Akranes Heilbrigðismál Hlédís Sveinsdóttir Heilbrigðisstofnun Vesturlands Mest lesið Ísrael – brostnir draumar og lygar Ingibjörg Þóra Haraldsdóttir Skoðun Þú ert búin að eyðileggja líf mitt!!! Sandra Ósk Jóhannsdóttir Skoðun Ætla þau að halda áfram að grafa sína eigin gröf? Kolbrún Áslaugar Baldursdóttir Skoðun Landið talar Davíð Arnar Oddgeirsson Skoðun Þegar hið smáa verður risastórt Sigurjón Þórðarson Skoðun Halldór 26.07.2025 Halldór Vertu drusla! Álfhildur Leifsdóttir,Hólmfríður Jennýjar Árnadóttir Skoðun Tekur sér stöðu með Evrópusambandinu Hjörtur J. Guðmundsson Skoðun Að þröngva lífsskoðun upp á annað fólk Sævar Þór Jónsson Skoðun Ein af hverjum fjórum Silja Höllu Egilsdóttir Skoðun Skoðun Skoðun Landið talar Davíð Arnar Oddgeirsson skrifar Skoðun Ætla þau að halda áfram að grafa sína eigin gröf? Kolbrún Áslaugar Baldursdóttir skrifar Skoðun Ísrael – brostnir draumar og lygar Ingibjörg Þóra Haraldsdóttir skrifar Skoðun Ein af hverjum fjórum Silja Höllu Egilsdóttir skrifar Skoðun Vertu drusla! Álfhildur Leifsdóttir,Hólmfríður Jennýjar Árnadóttir skrifar Skoðun Þegar hið smáa verður risastórt Sigurjón Þórðarson skrifar Skoðun Þú ert búin að eyðileggja líf mitt!!! Sandra Ósk Jóhannsdóttir skrifar Skoðun Tekur sér stöðu með Evrópusambandinu Hjörtur J. Guðmundsson skrifar Skoðun Feluleikur ríkisstjórnarinnar? Lárus Guðmundsson skrifar Skoðun Ég heiti Elísa og ég er Drusla Elísa Rún Svansdóttir skrifar Skoðun Grindavík má enn bíða Gísli Stefánsson skrifar Skoðun Aðventukerti og aðgangshindranir Kristín María Birgisdóttir skrifar Skoðun Lífið í tjaldi á Gaza Viðar Hreinsson,Israa Saed skrifar Skoðun Gaza og sjálfbærni mennskunnar Elva Rakel Jónsdóttir skrifar Skoðun Börnin og hungursneyðin í Gaza Sverrir Ólafsson skrifar Skoðun Kynbundið ofbeldi Sigríður Ingibjörg Ingadóttir,Steinunn Bragadóttir skrifar Skoðun Aðdragandi aðildar þarf umboð Erna Bjarnadóttir skrifar Skoðun Yfirlýsing frá Kára Stefánssyni um hrakfarir hans í samskiptum við íhaldssaman blaðamann Kári Stefánsson skrifar Skoðun Þétting byggðar er ekki vandamálið Dóra Björt Guðjónsdóttir skrifar Skoðun Þrengt að þjóðarleikvanginum Þorvaldur Örlygsson skrifar Skoðun Ert þú drusla? Katrín Sigríður J. Steingrímsdóttir,Elísa Rún Svansdóttir,Lilja Íris Long Birnudóttir,Lísa Margrét Gunnarsdóttir,Margrét Baldursdóttir,Silja Höllu Egilsdóttir skrifar Skoðun Sameiginleg yfirlýsing 28 ríkja um málefni Palestínu, hvers virði er hún? Einar Ólafsson skrifar Skoðun Alltof mörg sveitarfélög á Íslandi! Gunnar Alexander Ólafsson skrifar Skoðun Öryggi betur tryggt – fangelsismál færð til nútímans Þorbjörg Sigríður Gunnlaugsdóttir skrifar Skoðun Lýðheilsan að veði? Willum Þór Þórsson skrifar Skoðun Evrópusambandsaðild - valdefling íslensks almennings Magnús Árni Skjöld Magnússon skrifar Skoðun Köllum Skjöld Íslands réttu nafni: Rasískt götugengi Ian McDonald skrifar Skoðun Hverjir eru komnir með nóg? Nichole Leigh Mosty skrifar Skoðun Að leigja okkar eigin innviði Halldóra Mogensen skrifar Skoðun Málþóf sem valdníðsla Einar G. Harðarson skrifar Sjá meira
Kæru forsvarsmenn Heilbrigðisstofnunar Vesturlands (HVE). Nú hefur ríkið loks gengist við mistökum og gáleysi í fæðingu dóttur minnar sem fram fór á stofnun ykkar á Akranesi þann 3. janúar 2011 sem og mistökum og gáleysi eftir fæðinguna. Málið skiptist í þrennt 1) Mistök og gáleysi í fæðingu: Mannleg mistök sem erfitt er að koma í veg fyrir og fyrirgefning möguleg á réttum forsendum. 2) Mistök og gáleysi eftir fæðingu: Barn ekki flutt undir eins á Vökudeild heldur tekin áhætta á kostnað þess. 3) Skjalafals: Sjúkraskrá frá fæðingunni (samtímaskrá) breytt áður en yfirmaður kvennadeildar sendi hana til landlæknis í lok janúar 2011. Þarna var skjal hreinlega falsað til að fegra hlut spítalans. Auk þess sem atvikaskráning, skráð af sama lækni og einnig send Landlækni af sama tilefni, var uppfull af rangfærslum og upploginni atburðarás. Nú hef ég fengið fyrstu tvö atriðin viðurkennd að fullu. Í stóra samhenginu er það þó skjalafalsið sem er alvarlegast. Það eru ekki mistök sem gerð eru óvart heldur einhverskonar brotavilji að baki. Skjalafalsið var á sínum tíma kært til lögreglu en fyrntist þar. Ég hef engan sérstakan áhuga á að kæra einstaka starfsmann lögreglu fyrir afglöp í starfi né þann heilbrigðisstarfsmann sem falsaði skýrsluna. Mig langar til að kerfið í heild breytist og hvernig við tökum á alvarlegum atvikum innan heilbrigðiskerfisins. Skjalafals og rangfærlsur valda ekki bara sjúklingum og/eða aðstandendum gríðarlegum óþægindum og gera uppgjör og alla úrvinnslu atviks mun erfiðari. Starfsfólk sem veldur óvart alvarlegu atviki/slysi situr einnig uppi með óuppgerðan sársauka. Til dæmis er brottfall ljósmæðra eftir alvarlegt atvik í starfi staðreynd. Af hverju upplifa ljósmæður sig einar í áfallinu og að þær fái ekki stuðning? Eins og kom fram í niðurstöðum rannsóknar sem Jóhanna Ólafsdóttir ljósmóðir gerði og birt var fyrr á árinu. Norsk hjón Birgit and Olaf Holen Skjelsvold misstu sitt fyrsta barn vegna læknamistaka. Læknirinn Stian Westad fékk rými til að taka ábyrgð á mistökum sínum og biðjast fyrirgefningar. Hann íhugaði að hætta sem læknir eftir mistökin og ekki ólíklegt að hann hefði hætt hefði hann ekki fengið að gera slysið fullkomlega heiðarlega upp. Hann starfar ennþá sem læknir og hann tók á móti öðru barni þeirra hjóna. Þá hefur hann ásamt Birgit verið með erindi á ráðstefnu í Noregi sem snýr að öryggi sjúklinga. Það er sem sagt verið að læra af þessari hræðilegu reynslu þeirra beggja. Það er að sjálfsögðu ekki sjálfgefið að sjúklingur/aðstandandi fyrirgefi. En fyrirgefningarbeiðni opnar þó allavega á möguleikann auk þess sem í því hlýtur að felast frelsi fyrir þann sem veldur slysinu. Skjalafals, rangfærlsur og aðrir tilburðir til þöggunar atviks eru ekki bara dýrkeyptar sjúklingum og/eða aðstandendum. Við sem samfélag erum að tapa góðu fólki og dýrmætri reynslu úr heilbrigðiskerfinu eins og tekið er á þessum málum í dag. Skjalafals og þöggun innan heilbrigðiskerfis er ekki einkamál, þetta varðar okkur öll. Hvað varðar mitt mál má segja að í raun feli það í sér viðurkenningu á skjalafalsi að ríkið skuli gangast við mistökum og gáleysi í tvígang þó hvergi komi það fram í gögnum sem Heilbrigðisstofnun Vesturlands Akranesi sendi frá sér vegna fæðingarinnar. Í þeim gögnum var reynt að kenna naflastreng barnsins um ásamt fleiru. Óbein viðurkenning er bara ekki nóg ef kerfið á að breytast. Meira þarf til. Mig langar því að óska eftir opinberri afsökun frá Heilbrigðisstofnun Vesturlands Akranesi á því hvernig tekið var á máli mínu, á rangfærslunum, á því hvernig atvinna aðstandenda var dreginn inn í atburðarásina, hvernig gögn sem send voru Landlækni vegna fæðingarinnar voru fölsuð. Að öðrum kosti óska ég eftir því að verða kærð fyrir meiðyrði. Þannig getur rannsókn á skjalafalsinu haldið áfram. Verði ég hvorki kærð né beðin afsökunar lít ég svo á að við séum öll sammála um að skjalafals hafi átt sér stað en yfirmenn Heilbrigðisstofnunar Vesturlands Akranesi hafi enn ekki það hugrekki sem til þarf til að bregðast heiðarlega við og breyta kerfinu til hins betra. Virðingarfyllst, Hlédís Sveinsdóttir
Skoðun Yfirlýsing frá Kára Stefánssyni um hrakfarir hans í samskiptum við íhaldssaman blaðamann Kári Stefánsson skrifar
Skoðun Ert þú drusla? Katrín Sigríður J. Steingrímsdóttir,Elísa Rún Svansdóttir,Lilja Íris Long Birnudóttir,Lísa Margrét Gunnarsdóttir,Margrét Baldursdóttir,Silja Höllu Egilsdóttir skrifar
Skoðun Sameiginleg yfirlýsing 28 ríkja um málefni Palestínu, hvers virði er hún? Einar Ólafsson skrifar
Skoðun Öryggi betur tryggt – fangelsismál færð til nútímans Þorbjörg Sigríður Gunnlaugsdóttir skrifar