Úttekt landlæknis: Nýttu ekki innra gæðaeftirlit til að fá betri yfirsýn Atli Ísleifsson skrifar 24. febrúar 2021 14:11 Tilkynnt var um alvarlegt atvik í tengslum við skimun fyrir leghálskrabbameini í júlí síðasta sumar. Við endurskoðun á skimunarsýni frá árinu 2018 höfðu greinst hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Vísir/Vilhelm Leitarmiðstöð Krabbameinsfélags Íslands (LKÍ) hefði getað nýtt ákveðna hluta innra gæðaeftirlits síns til að hafa betri yfirsýn á gæði frumugreininga í heild. Þetta er ein af niðurstöðum hlutaúttektar embættis landlæknis á LKÍ sem ákveðið var að ráðast í í kjölfar tilkynningar til embættisins um alvarlegt atvik í júlí 2020. Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót. Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Vilja RÚV af auglýsingamarkaði Innlent Ýmsar aðferðir til að ná niður drónum Innlent „Við viljum bara finna fyrir öryggi“ Innlent Anna ljósa fallin frá Innlent Verjandi Matthíasar hnýtir í dóminn Innlent Jónína vill taka við af Ásmundi Einari Innlent Þungir dómar í Gufunesmálinu: „Það eru ekki alltaf jólin“ Innlent Yfirgáfu salinn þegar Netanjahú hóf ræðu sína Erlent Fyrsta haustlægðin mætt til landsins Veður Vímuefnaneysla talin meginorsök banaslyss við Hraunsnef Innlent Fleiri fréttir Vilja RÚV af auglýsingamarkaði Ýmsar aðferðir til að ná niður drónum Jónína vill taka við af Ásmundi Einari „Við viljum bara finna fyrir öryggi“ Gerður sveitarstjóri Þingeyjarsveitar Þungur dagur, myndir frá óveðrinu og ítrekuð innbrot Verjandi Matthíasar hnýtir í dóminn Anna ljósa fallin frá Ásmundur Einar segir skilið við stjórnmálin Bætir þrepi við greiðsluþátttökukerfið „Ég bý ekki einu sinni í Reykjavík“ Táningsstúlkur dæmdar fyrir að flytja inn efni sem var ekki bannað Ekki liðnir níu dagar þegar það var aftur brotist inn Þungir dómar í Gufunesmálinu: „Það eru ekki alltaf jólin“ Dómsuppkvaðning í Gufunesmálinu og óveður í aðsigi Meirihluti íbúa ánægður með flutning stórtónleika á sunnudag Annar fulltrúa Framsóknar hættur í bæjarstjórn Kópavogs Vímuefnaneysla talin meginorsök banaslyss við Hraunsnef Vaktin: Stefán og Lúkas dæmdir í 17 ára fangelsi Ekki búin að ákveða hvort þjóðaröryggisráð verði kallað saman „Ég hef aldrei séð svona mikið vatn í Jökulsá“ Grindavíkurgersemin Birna Óladóttir fallin frá Kristrún í pallborði með Starmer, Carney og Albanese Hringvegurinn í sundur vegna vatnavaxta Hugmyndir kynntar um „miðstöð jaðaríþrótta“ í Toppstöðinni Telja dagana frá síðasta innbroti Rannsaka líkamsárás og fjárkúgun Gat ekki lengur lesið en sagði engum frá því „Ég má ekki heita Hrísey en ég má heita Rodriguez“ Skvísur séu almennt frekar næringarsnauðar og börnin geti orðið matvönd Sjá meira
Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót.
Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Vilja RÚV af auglýsingamarkaði Innlent Ýmsar aðferðir til að ná niður drónum Innlent „Við viljum bara finna fyrir öryggi“ Innlent Anna ljósa fallin frá Innlent Verjandi Matthíasar hnýtir í dóminn Innlent Jónína vill taka við af Ásmundi Einari Innlent Þungir dómar í Gufunesmálinu: „Það eru ekki alltaf jólin“ Innlent Yfirgáfu salinn þegar Netanjahú hóf ræðu sína Erlent Fyrsta haustlægðin mætt til landsins Veður Vímuefnaneysla talin meginorsök banaslyss við Hraunsnef Innlent Fleiri fréttir Vilja RÚV af auglýsingamarkaði Ýmsar aðferðir til að ná niður drónum Jónína vill taka við af Ásmundi Einari „Við viljum bara finna fyrir öryggi“ Gerður sveitarstjóri Þingeyjarsveitar Þungur dagur, myndir frá óveðrinu og ítrekuð innbrot Verjandi Matthíasar hnýtir í dóminn Anna ljósa fallin frá Ásmundur Einar segir skilið við stjórnmálin Bætir þrepi við greiðsluþátttökukerfið „Ég bý ekki einu sinni í Reykjavík“ Táningsstúlkur dæmdar fyrir að flytja inn efni sem var ekki bannað Ekki liðnir níu dagar þegar það var aftur brotist inn Þungir dómar í Gufunesmálinu: „Það eru ekki alltaf jólin“ Dómsuppkvaðning í Gufunesmálinu og óveður í aðsigi Meirihluti íbúa ánægður með flutning stórtónleika á sunnudag Annar fulltrúa Framsóknar hættur í bæjarstjórn Kópavogs Vímuefnaneysla talin meginorsök banaslyss við Hraunsnef Vaktin: Stefán og Lúkas dæmdir í 17 ára fangelsi Ekki búin að ákveða hvort þjóðaröryggisráð verði kallað saman „Ég hef aldrei séð svona mikið vatn í Jökulsá“ Grindavíkurgersemin Birna Óladóttir fallin frá Kristrún í pallborði með Starmer, Carney og Albanese Hringvegurinn í sundur vegna vatnavaxta Hugmyndir kynntar um „miðstöð jaðaríþrótta“ í Toppstöðinni Telja dagana frá síðasta innbroti Rannsaka líkamsárás og fjárkúgun Gat ekki lengur lesið en sagði engum frá því „Ég má ekki heita Hrísey en ég má heita Rodriguez“ Skvísur séu almennt frekar næringarsnauðar og börnin geti orðið matvönd Sjá meira
Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00