Hafnaði því að hafa vís­vitandi leynt góð­kynja æxli og fær tíu milljónir

Konan greindist með krabbamein rúmum þremur mánuðum eftir að tryggingin tók gildi. Félagið sakaði hana um að hafa vísvitandi veitt rangar og ófullnægjandi upplýsingar um heilsufar sitt við umsókn um trygginguna og sagði henni upp.

Málið er rakið í dómi héraðsdóms sem birtur var í gær. Konan sótti um sjúkdómatryggingu hjá félaginu sumarið 2016 eftir að tryggingaráðgjafi hringdi í hana til að bjóða henni að kaupa tryggingu. Í umsókninni var vátryggingarfjárhæð tilgreind tíu milljónir króna.

Þá svaraði hún því neitandi á eyðublaðinu að hafa nú eða áður greinst með „krabbamein eða aðra illkynja sjúkdóma/vandamál, frumubreytingar eða vöxt, æxli, blóð- eða eitlasjúkdóma eða góðkynja heilaæxli.“ Líftryggingamiðstöðin samþykkti umsóknina í september 2016 fyrir tímabilið 12. september það ár til 31. maí 2017.

Höfðaði mál eftir úrskurð

Konan greindist með illkynja mein rétt fyrir jól 2016. Hún gekkst svo undir aðgerðir vegna meinsins í janúar 2017. Konan tilkynnti tjón sitt til tryggingafélagsins í desember 2016 og janúar 2017. Með bréfi í maí 2017 var henni tilkynnt að félagið hafnaði bótaskyldu og að tryggingunni væri þar með sagt upp.

Vísað var til þess að ekki yrði annað séð en að rangar upplýsingar hefðu vísvitandi verið gefnar í umsókn hennar, konan hefði greinst með góðkynja æxli árið 2010, og vísað til spurningarinnar sem getið var áður. Úrskurðarnefnd tryggingamála komst að þeirri niðurstöðu að félaginu hefði verið heimilt að hafna bótaskyldu en konan undi því ekki og höfðaði mál.

Þá byggði tryggingafélagið sýknukröfu sína einkum á því að krabbameinsrannsókn hefði hafist á konunni áður en þrír mánuðir voru liðnir frá því að tryggingin tók gildi.

Taldi sig ekki þurfa að tilgreina góðkynja hnúta

Konan byggði mál sitt m.a. á því að hún hefði veitt félaginu upplýsingar um heilsufar sitt eftir bestu samvisku og í samræmi við orðalag umsóknareyðublaðsins. Hún vísaði fullyrðingum félagsins um annað alfarið á bug og áréttaði að félaginu hefði verið veittar víðtækar heimildir til að afla frekari gagna og upplýsinga um heilsufar hennar.

Hún hefði jafnframt ekki leitað lækna vegna krabbameins eða annarra illkynja sjúkdóma, auk þess sem tryggingaráðgjafi hefði beinlínis ráðlagt henni að svara umræddri spurningu neitandi. Þessi fullyrðing konunnar fékk þó ekki stoð í gögnum málsins, að mati dómsins. Hún hefði staðið í þeirri trú að ekki væri þörf á að tilgreina sérstaklega að hún hefði gengist undir rannsóknir árin 2011-2013. Konan greindist þar með „góðkynja hnúta“, samkvæmt dómi, en illkynja meinið sem málið fjallar um var á öðrum stað í líkama konunnar.

Burtséð frá „rangri og misvísandi ráðgjöf tryggingaráðgjafans“ hefði upplýsingagjöf konunnar verið í samræmi við það sem óskað var eftir í eyðublaðinu. Miðað við orðalagið hefði ekki verið óskað sérstaklega eftir upplýsingum um það hvort konan hefði verið rannsökuð vegna góðkynja æxlis, annars staðar en í heila. Tryggingafélagið verði að bera hallann af vafa um merkingu spurningarinnar.

Einnig benti konan á að tryggingaráðgjafinn hefði ítrekað haft samband við hana símleiðis og „boðið henni ýmis gylliboð“.

„Sviksamleg vanræksla“ ósönnuð

Dómurinn hafnaði því að konan hefði greinst með krabbamein innan við þremur mánuðum eftir að tryggingin tók gildi. Þó að ómskoðun hefði leitt í ljós hnúta í byrjun desember 2016 hefði meinið ekki greinst fyrr en um tíu dögum síðar, þegar þrír mánuðir voru vissulega liðnir.

Dómurinn komst jafnframt að þeirri niðurstöðu að spurningin á eyðublaðinu hefði ekki verið nógu skýr. Sú staðreynd að sérstaklega hefði verið tiltekið „góðkynja heilaæxli“ styðji skilning konunnar. Ósannað væri að konan hefði sviksamlega vanrækt upplýsingaskyldu sína og félagið yrði að bera hallann af því.

Fallist var að endingu á kröfu konunnar og Líftryggingamiðstöðin dæmd til að greiða konunni tíu milljónir króna úr sjúkdómatryggingunni. Málskostnaður var látinn falla niður og allur gjafsóknarkostnaður konunnar, 1,4 milljónir króna, greiddist úr ríkissjóði.