Samspil margra þátta leiddi til Lion Air slyssins

Rannsakendur í Indónesíu segja samspil margra þátta, eins og tæknilegra galla, mistök við viðhald og mistök flugmanna, hafa leitt til þess að Boeing 737 MAX flugvél Lion Air brotlenti skömmu eftir flugtak frá Jakarta í Indónesíu. 189 létu lífið í slysinu sem er annað tveggja sem leiddi til þess að flugmálayfirvöld um gervallan heim kyrrsettu 737 MAX flugvélarnar.

Stór hluti sakarinnar er þó Boeing, samkvæmt rannsakendum, sem segja starfsmenn fyrirtækisins ekki hafa gert sér grein fyrir hættunni vegna hugbúnaðar flugvélanna og að yfirvöld í Bandaríkjunum hafi ekki veitt fyrirtækinu nægt aðhald.

Hugbúnaðurinn sem um ræðir reiðir sig á gögn frá skynjurum sem mæla afstöðu flugvélarinnar. Hann á að koma í veg fyrir ofris ef skynjararnir benda til þess að flugvélin fljúgi og lágt eða bratt. Kerfi þetta kallast MCAS og er bilaður skynjari sagður hafa leitt til þess að hugbúnaðurinn taldi flugvélina vera í ofrisi og því hafi sjálfsstýring flugvélarinnar þvingað hana til að lækka flugið og þar með auka hraða hennar.

Starfsmenn Lion Air gerðu einnig mistök, sem og áhöfn flugvélarinnar.

Nurcahyo Utomo, einn rannsakenda, ræddi við blaðamenn í dag, og sagði hann að alls hefðu þeir fundið níu atriði sem ollu slysinu. Samkvæmt frétt Reuters neitaði hann að segja að eitt hefði verið áhrifameira en annað og sagði þess í stað að öll hafi leitt til slyssins.



Meðal þess sem vísað er til í skýrslunni er að MCAS-kerfið byggi á einum skynjara. Hann hafi gefið frá sér rangar upplýsingar og flugmennirnir hafi ekki getað tekið yfir stjórn flugvélarinnar aftur.

Skynjari þessi var víst stilltur vitlaust af fyrirtæki í Flórída og framkvæmdu starfsmenn Lion Air ekki prófanir á honum áður en þeir settu hann í flugvélina. Þar að auki hefðu forsvarsmenn Lion Air átt að vera búnir að kyrrsetja flugvélinna vegna vandræða sem höfðu áður komið upp. Í síðust ferð flugvélarinnar fyrir slasið höfðu flugmenn lent í sambærilegum vandræðum en þeir létu engan vita af því almennilega.

Þar að auki vantaði 31 blaðsíðu í viðhaldsskrá flugvélarinnar.

Í skýrslunni segir að flugmaðurinn hafi ekki staðið sig vel í þjálfun fyrir að fljúga 737 MAX flugvélum og að hann hafi átt í erfiðleikum með fara í gegnum röð aðgerða sem hann hafi átt að vera búinn að leggja á minnið.

Hann tók við stjórn flugvélarinnar af flugstjóranum skömmu áður en MCAS-kerfið tók yfir stjórn flugvélarinnar og segja rannsakendur að flugstjórinn hafi ekki kynnt honum aðstæður nægilega vel.

Samkvæmt frétt Guardian er þessi rannsókn ein af mörgum sem beinast að Boeing og slysunum tveimur sem leiddu til kyrrsetningar 737 MAX flugvélanna. Starfsmenn fyrirtækisins hafa unnið hörðum höndum að endurbótum og vonast þeir til þess að flugvélunum verði hleypt aftur í loftið fyrir lok þessa árs.