Frá læknamistökum til kerfisbaráttu - tryggingar­fé­lag vill að ríkið borgi fyrst

Það er grimmur veruleiki að verða fyrir heilsutjóni vegna læknamistaka. En þegar sá aðili sem á að bæta tjónið – tryggingafélag læknisins, neitar að axla ábyrgð og sendir tjónþolann í hringi í kerfinu eykur það byrði tjónþolans enn frekar. Nýlega vannst mikilvægur sigur fyrir umbjóðanda Bótaréttar fyrir úrskurðarnefnd í vátryggingamálum. Málið varðar alvarleg mistök sjálfstætt starfandi læknis sem framkvæmdi ófrjósemisaðgerð og sinnti í kjölfarið engri eftirfylgni eða eftirmeðferð, með þeim afleiðingum að umbjóðandi okkar hlaut alvarlegt tjón. Tryggingafélag læknisins hafnaði bótaskyldu í upphafi. Úrskurðarnefndin sló bótaskyldu tryggingafélagsins fastri með úrskurði nefndarinnar nr. 362/2025[1]. Tryggingarfélagið hefur ákveðið una úrskurðinum en heldur þrátt fyrir það áfram að tefja málið með því að vísa ábyrgðinni yfir á ríkið.

Atvik máls og upphafleg höfnun

Málið er tvíþætt af því að það varðar bæði mistök sem áðurnefndur sérfræðilæknir gerði en einnig mistök sem gerð voru á Landspítala. Þessi umfjöllun snýr aðeins að vanrækslu sérfræðilæknisins sem var tryggður vegna starfa sinna hjá tryggingafélaginu sem um ræðir. Okkar skjólstæðingur leitaði til sérfræðilæknis í ófrjósemisaðgerð sem fyrr segir. Alvarlegir fylgikvillar komu fram í kjölfarið en þrátt fyrir ítrekaðar neyðarkallanir sjúklingsins sinnti læknirinn engri eftirfylgni og mat ástandið ranglega í gegnum síma. Afleiðingin var drep í eista og varanlegt líkamstjón sem hefði mátt koma í veg fyrir með réttum viðbrögðum.

Tryggingafélag læknisins hafnaði bótaskyldu með vísan til þess að þar sem mistök hefðu einnig átt sér stað á Landspítalanum (LSH) í sama ferli, ætti umbjóðandi okkar að sækja allar sínar bætur til ríkisins, þ.e. Sjúkratrygginga Íslands (SÍ).

Sigur vannst en baráttan heldur áfram

Við kærðum þessa synjun tryggingafélagsins fyrir hönd umbjóðanda okkar. Í kæru okkar til úrskurðarnefndar í vátryggingamálum byggðum við á því að bótaskylda væri til staðar samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

Rökstuðningur okkar var skýr og reistur á tveimur meginstoðum laganna:

1.Vanræksla við eftirfylgni: Við héldum því fram að komast hefði mátt hjá tjóninu ef eftirmeðferð hefði verið hagað eins vel og unnt var, sbr. 1. tölul. 2. gr. laganna. Læknirinn sem framkvæmdi aðgerðina bar ábyrgð á eftirfylgni. Þrátt fyrir að umbjóðandi okkar hefði ítrekað samband og lýsti alvarlegum einkennum, var honum aldrei boðið að koma í skoðun. Athafnaleysi læknisins var bein orsök þess að ekki var brugðist við í tæka tíð.

2.Samábyrgð: Við áréttuðum að mistök sem kunna að hafa verið gerð á Landspítala útilokuðu á engan hátt ábyrgð læknisins. Sú afstaða var studd áliti landlæknis, sem taldi að bæði læknirinn og Landspítali hefðu ekki sinnt umbjóðanda okkar sem skyldi.

Úrskurðarnefnd í vátryggingamálum féllst á öll okkar meginrök. Í úrskurðinum var staðfest að eftirmeðferð læknisins hefði verið ábótavant og að „rétt og tímabær skoðun [læknisins] hefði að öllum líkindum leitt til þess að unnt hefði verið að grípa fyrr inn í ferlið“. Nefndin tók sérstaklega fram að mistök annarra útilokuðu ekki bótaskyldu tryggingafélagsins. Niðurstaðan var því afdráttarlaus: Umbjóðandi okkar á rétt á bótum og fellst tryggingafélagið á það enda hefur það ekki nýtt sér úrræði þeim til handa að hafna niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar með formlegu erindi.

Nýtt útspil: ,,Talaðu við ríkið”

Maður skyldi ætla að málinu væri þar með lokið og tryggingafélagið myndi vinda sér í að bæta tjónið. Svo er ekki. Þrátt fyrir skýra og afdráttarlausa niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar um bótaskyldu vátryggingafélagsins, heldur félagið uppteknum hætti. Afstaða þeirra er enn sú að eðlilegast sé að umbjóðandi okkar fari í gegnum hið þunga og seinvirka kerfi SÍ, láti ríkið meta tjónið og greiða bætur og láti hið opinbera meta skiptingu skaðabótaábyrgðarinnar á milli sérfræðilæknisins og Landspítalans.

Hvað býr að baki?

Þessi afstaða stenst enga lagalega skoðun. Lög um sjúklingatryggingu veita tjónþola skýran rétt til að krefja vátryggingafélagið beint um bætur, óháð því hvort aðrir kunni að bera samábyrgð. Með því að vísa á SÍ er félagið í raun að reyna að koma sér undan kostnaði við lögboðið mat á tjóninu og velta þeirri vinnu yfir á ríkið. Slík framganga tefur málið verulega og eykur kostnað og álag á einstakling sem þegar hefur þurft að sækja rétt sinn fyrir úrskurðarnefnd og bera af því kostnað.

Það er öfugsnúið að sjúklingur þurfi að standa straum af kostnaði við að fá fram réttmæta niðurstöðu til þess eins að mæta nýjum hindrunum þegar sigur er í höfn. Það er grundvallaratriði að tjónþolar þurfi ekki að berjast við tvö kerfi, fyrst til að ná fram réttlæti og svo til að fá því framfylgt. Afleiðingin bitnar eingöngu á tjónþolanum. Meðferð mála hjá SÍ tekur almennt mun lengri tíma en uppgjör hjá tryggingafélögum. Með því að neita að framkvæma mat og krefjast þess að farin verði krókaleið í gegnum ríkið virðist félagið meðvitað tefja greiðslu bóta til einstaklings sem hefur þegar þurft að bera lögfræðikostnað til að fá rétt sinn viðurkenndan.

Við slíka málsmeðferð er ekki unað og verður nú óskað eftir því hjá þar til bærum sérfræðingum að leggja mat á tjónið svo unnt verði að krefja tryggingafélagið um réttmætar skaðabætur. Hvort tryggingafélagið haldi áfram uppi þeim vörnum að framkominni fjárkröfu að skjólstæðingur okkar þurfi fyrst að sækja á ríkið verður áhugavert að fylgjast með.

Höfundur er lögmaður hjá Bótarétti og Atlas lögmönnum.

[1] https://nefndir.is/wp-content/uploads/SAMANTEKT-URSKURDA-2025-8.1.2026.pdf sjá bls. 573-574.