Ber­skjaldað heil­brigðis­starfs­fólk - sem aldrei fyrr

Líkt og margir aðrir las ég með athygli viðtal sem nýlega birtist við fyrrverandi samstarfskonu mína Ástu Kristínu Andrésdóttur, svæfinga- og gjörgæsluhjúkrunarfræðing. Við höfum þekkst í fjöldamörg ár og unnið náið saman, bæði í hjartaaðgerðum á stofu 5 og á gjörgæsludeildinni við Hringbraut. Frá fyrstu kynnum varð mér ljóst hversu framúrskarandi fagmaður Ásta Kristín var – en um leið skemmtilegur vinnufélagi. Kvöldið 3. október 2012 áttu þó eftir að verða þáttaskil í lífi hennar og fjölskyldu – og hún ranglega borin sökum. Í gang fór atburðarás sem á fáeinum árum rústaði starfsferli hennar og einkalífi - og sem hún hefur sjálf lýst sem "algjörri martröð".

Eins og oft áður hafði Ásta Kristín vegna mikillar manneklu samþykkt að taka tvöfalda vakt á gjörgæslunni við Hringbraut. Þar sinnti hún ekki aðeins mikið veikum sjúklingi sem gengist hafði undir flókna opna hjartaaðgerð, heldur þurfti hún einnig að sinna sjúklingum á vöknun hinum megin gangsins - og á kvennadeild, sem er í annarri byggingu. Án þess að rekja smáatriðin þá versnaði hjartasjúklingnum og hann fór í hjartastopp sem ekki var hægt að bjarga honum úr, enda mikið veikur fyrir. Eftir andlátið vöknuðu spurningar hvort gleymst hefði að tæma talventil, sem notast var við áður en hann var aftur tengdur við öndunarvél. Skiljanlega urðu allir leiðir yfir þessu atviki - þar á meðal Ásta Kristín sem var ein margra sem sinnt hafði sjúklingnum á þessari afdrifaríku vakt. En þarna fara hlutir algjörlega úr böndunum - sem ég held að helst megi rekja til álags hjá þeim sem störfuðu á gólfinu en líka hjá yfirmönnum. Í stað þess að málið væri sett í hefðbundið ferli atvikaskráningar var haft samband við lögreglu sem var mætt á staðinn áður en búið var að heyra almennilega í Ástu Kristínu og öðrum sem sinnt höfðu sjúklingnum. Ósofin og leið, enda nýbúin með 16 klst. samfellda vakt, tekur Ásta Kristín sjálfsásakandi á sig í viðtölum mistök með talventilinn. Síðar átti Ríkissaksóknari eftir að telja játninguna nægja til þess að lögsækja hana fyrir manndráp af gáleysi. Í réttarhöldum þremur árum síðar koma svo í ljós að miklir ágallar voru í málsmeðferð allri og atburðarásin gat ekki hafa orðið með þeim hætti sem Ásta Kristín - undir álagi og án lögmanns - hafði gengist við. Þrátt fyrir skýran sýknudóm síðar var skaðinn skeður. Flestir fjölmiðlar höfðu fjallað einhliða um málið og Ásta Kristín send í leyfi sem reyndist henni fráskilinni fjárhagslega afar erfitt. Ekki bætti úr skák þegar hún sótti ítrekað um bætur fyrir rangláta málsmeðferðina – en var neitað.

Þetta óheillamál er mér skylt af ýmsum ástæðum, ekki síst sem vinur og kollegi Ástu Kristínar, en einnig sem prófessor í skurðlækningum og hjartaskurðlækni þar sem aðgerðir eru oft áhættusamar og minnstu mistök geta kostað mannslíf. Slík mistök geta vissulega orðið - en eru sem betur sjaldgæf. En til þess að læra af mistökunum er aðferðafræðin alls ekki sú að ásaka einstaklinga sem eru að sinna vinnu sinni - oft undir ómanneskjulegu álagi. Enda sannað að mistök á sjúkrahúsum, líkt og í fluginu, verða oftast vegna röð mistaka sem rekja má til ófullkominna verkferla. Þarna er flugið komið miklu lengra en við í heilbrigðikerfinu - og flugmenn hvattir til að tilkynna atvik án þess að það þýði að þeir verði ákærðir og hengdir út í fjölmiðlum. Svokallaður „Blame Culture“ hjálpar nefnilega engum fram á við og eykur aðeins hættuna á því að mistök verði ekki tilkynnt. Á Landspítala er ágætt ferli atvikaskráningar – og mér enn illskiljanlegt hvernig þetta mál gat tekið svo óheillavænlega stefnu.

Að lokum vil ég taka skýrt fram að ég er alls ekki að sópa eigi mistökum í heilbrigðiskerfinu undir teppið – því þau verður að rannsaka og læra af þeim. Lagaleg réttindi heilbrigðisstarfsfólks verður hins vegar að tryggja – því annars er hætt við því að enginn fáist til að sinna verkefnunum sem er mest krefjandi og áhættusöm.

Þessi umræða er sérstaklega mikilvæg nú í miðjum Covid-faraldri þegar hjúkrunarfræðingar, sjúkraliðar og læknar taka að sér botnlausar aukavaktir. Sem er gert af illri nauðsyn og til að reyna að halda undirmönnuðum Landspítala á floti. Það var jú ein af niðurstöðum sýknudómsins að forða ætti því að starfsmenn tækju tvöfaldar vaktir – og þá til að minnka líkur á mistökum. Ljóst er að það hefur engan veginn gengið eftir, og heilbrigðisstarfsmenn sjaldan verið jafn berskjaldaðir í sínum störfum og nú. Þessu verður að breyta - enda afar mikilvægt að við höldum í sérþjálfað starfsfólk okkar - helstu auðlind heilbrigðiskerfisins. Vonandi getur ömurlegt mál Ástu Kristínar orðið innlegg í slíkar umbætur - og um leið hjálpað henni að koma aftur til starfa - ferli sem hún hefur sem betur fer þegar hafið. Enda sárt saknað á Landspítala.

Höfundur er skurðlæknir á Landspítala.